• 09 de Diciembre de 2008

    Recomendaciones para el diagnóstico y el tratamiento de los niños con APLV

    por JAUREGUI PRESA IGNACIO

    El objetivo de este artículo es divulgar las recomendaciones actuales sobre alergia a proteínas de la leche de vaca (APLV) entre médicos de atención primaria y pediatras, para el diagnóstico precoz y el tratamiento de este trastorno.

    EVALUACIÓN DEL NIÑO CON SOSPECHA DE APLV

    El diagnóstico incluye una adecuada historia clínica, la demostración de la existencia de IgE específica frente a las proteínas de la leche de vaca y, en determinados casos, comprobar la relación entre los síntomas y la ingesta de leche.

    La lactancia materna exclusiva durante los primeros 4-6 meses de vida reduce el riesgo de APLV y otras manifestaciones alérgicas durante la primera infancia. El manejo de la APLV clínica en casos de lactancia materna exclusiva depende de la reducción de la carga materna de alérgenos y de la restricción estricta de proteínas de la leche de vaca en la alimentación suplementaria.

    Los síntomas suelen aparecer dentro de las primeras semanas de la introducción de la leche de vaca en la dieta. No existe un síntoma patognomónico de APLV. Muchos niños con APLV presentan síntomas en al menos 2 de los siguientes sistemas: gastrointestinal (50-60%), piel (50-60%) y tracto respiratorio (20-30%). Los síntomas pueden variar de leves a moderados y graves (anafilaxia, edema laríngeo).

    Entre los diagnósticos diferenciales se incluyen, entre otros, enfermedades metabólicas, alteraciones anatómicas, enfermedad celíaca y otras enteropatías; insuficiencia pancreática, reacciones adversas sin base inmunológica, reacciones alérgicas a otros alérgenos de alimentos u otras sustancias, infecciones y sepsis.

    ALGORITMO DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICO DE LA APLV

    • En niños alimentados sólo con leche materna. Sólo el 0.5% de los niños alimentados sólo con leche materna presentan reacciones clínicas a la proteína de la leche de vaca, y la mayoría son leves a moderadas. El nivel de proteínas presentes en la leche materna es 100 000 veces menor que en la leche de vaca. Además, las Ig presentes en la leche materna y las diferencias en la flora intestinal de los niños alimentados con leche materna podrían contribuir a la prevalencia de APLV. Las formas graves de esta alergia son muy poco frecuentes en niños que recibieron lactancia materna exclusiva; en ocasiones, aparece dermatitis atópica grave, asociada con la pérdida de proteínas y la alteración del crecimiento. También se observa anemia. Los niños alimentados sólo con leche materna y APLV comprobada deberían tratarse mediante restricción de alérgenos. Se ha comprobado que las proteínas de la leche, los huevos, el cacahuete y el trigo son excretados en la leche materna y podrían causar reacciones adversas en los niños durante la lactancia exclusiva. Debido a los numerosos beneficios de la lactancia exclusiva tanto para los niños como para las madres, los clínicos deben recomendar a las madres continuar con la lactancia, pero evitar los alimentos causantes en su propia dieta.
    • En niños alimentados con leche de fórmula. Los pacientes con síntomas respiratorios o anafilaxia deben ser derivados en forma inmediata a un servicio de urgencias con experiencia en el tratamiento de estas condiciones. En el resto de los casos, el paso inicial para el diagnóstico de la APLV consiste en una historia adecuada. El algoritmo difiere de acuerdo con la gravedad de los síntomas. Si los niños no presentan signos de alarma, el caso se considera como posible APLV leve a moderada y se inicia una dieta diagnóstica de eliminación, mientras que aquellos con síntomas de angioedema, urticaria y vómitos es probable que presenten alergia mediada por IgE.

    MANEJO DE LA APLV EN NIÑOS SINTOMÁTICOS

    En el supuesto de alergias leves a moderadas, la dieta de eliminación debe comenzar por la administración de una fórmula terapéutica para la APLV.

    La fórmula extensamente hidrolizada es la primera opción de tratamiento, mientras que la basada en aminoácidos (elemental) se indica cuando el niño se niega a tomar la primera pero acepta la segunda, cuando los síntomas no mejoran luego de administrar durante 2-4 semanas la fórmula extensamente hidrolizada o cuando la relación costo-beneficio favorece a la fórmula basada en aminoácidos. Los niños podrían reaccionar frente a alérgenos residuales presentes en la fórmula extensamente hidrolizada y aparecer manifestaciones gastrointestinales y otras reacciones no asociadas con IgE. En estos casos, se debería considerar una fórmula basada en aminoácidos, para la que se haya demostrado seguridad y eficacia nutricional, para promover el aumento de peso y el crecimiento.

    PRUEBAS DE PROVOCACIÓN

    El patrón de referencia para confirmar la existencia de APLV es la provocación a doble ciego y controlada con placebo; sin embargo, debido a que resulta dificultosa y el tiempo que consume se suele utilizar sólo en trabajos de investigación. En el lactante, la provocación abierta o a simple ciego puede ser suficiente si es negativa o cuando ofrece un resultado positivo claro. La prueba de provocación debe efectuarse siempre en el medio hospitalario, preparado con medidas de reanimación, y efectuarse un registro detallado de la cantidad administrada, la hora de administración y todos los incidentes detectados en el período de observación. La positividad de la prueba puede no ser inmediata, sobre todo si el paciente lleva algún tiempo con dieta estricta exenta de proteínas de leche de vaca, por lo que antes de considerarla negativa debe efectuarse un control después de unos días de ingerir de forma continuada estas proteínas.

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