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Generalidades

El asma es una enfermedad broncopulmonar que se caracteriza por obstrucción de las vías aéreas total o parcialmente reversible (de forma espontánea o con tratamiento). El asma tiene unas características propias que la diferencian de otras enfermedades respiratorias:

• Inflamación bronquial con infiltración de la mucosa de los bronquios por células que no deberían estar allí en esa cantidad (eosinófilos, mastocitos, y otros), produciendo un mayor o menor grado de cicatrización, aún en ausencia de síntomas.
• Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de las vías aéreas frente a distintos estímulos (irritantes, humos, frio, niebla, ejercicio, etc.).
• Broncoespasmo: cierre de los bronquios por contracción de la musculatura de sus paredes.

Con esta obstrucción aparecen los siguientes síntomas:

• Tos.
• Silbidos en el pecho.
• Opresión torácica.
• Secreciones (flemas).
• Fatiga o disnea.

La evolución del asma alérgica desde la infancia, muestra cómo la alergia es progresivamente substituida por la inflamación, lo cual, a lo largo de los años conlleva la posible destrucción de los tejidos bronquiales. En estos pacientes asmáticos crónicos, la inflamación prolongada produce una alteración obstructiva irreversible de las vías aéreas y puede provocar una disminución acelerada de la función pulmonar.

Tipos

Tipos de asma según sus causas

• Asma atópico, extrínseco o alérgico: debido a alergia a ácaros, pólenes, epitelios de animales, hongos, alimentos, aditivos, etc.
• Asma intrínseco: cuya causa no se ha podido demostrar.
• Asma profesional (harinas, productos industriales, etc).
• Asma por medicamentos (Aspirina, antiinflamatorios, medicamentos beta-bloqueantes, etc).
• Asma inducido por ejercicio.
• Hiperreactividad bronquial inespecífica.

La incidencia del asma en la población es algo más del 10%. Suele iniciar en la infancia o adolescencia. Parte de los afectados mejora en la pubertad, aunque la mitad de ellos sigue con el asma en la edad adulta o reaparece después de varios años. El 80% de las asmas son de causa alérgica. El 30-50% de los asmáticos sufre además de rinitis.

Antecedentes familiares: si un progenitor es asmático, la probabilidad de ser asmático es del 25%. Si los dos progenitores son asmáticos, la probabilidad será del 70%.

Clasificación de asma según la evolución

El asma es intermitente o episódico si la enfermedad cursa con crisis de fatiga con intervalos más o menos asintomáticos.

Se denomina asma crónico o persistente si los síntomas son más o menos permanentes y sostenidos con exacerbaciones periódicas.

En cuanto a la severidad del proceso en cada paciente en particular, asma leve es el que no interfiere con las actividades cotidianas y es de sencillo control farmacológico. Asma moderado es aquel que, en ocasiones, interfiere con las actividades normales, y a veces, requiere terapias más agresivas para su control. Asma grave (severo) es el que interfiere seriamente con las actividades cotidianas, implica un control exhaustivo y politerapia, o cursa con episodios que ponen en peligro la vida (status asmático).

Los últimos consensos internacionales dividen el asma según su severidad en 4 etapas o estadios:

Clasificación en cuanto a la edad:

• Asma del lactante. La gran mayoría son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis.
• Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones (de 2:1 a 4:1, según los grupos de edad), y se asocia con alergia en la mayor parte de los casos.
• Asma de la adolescencia. También se asocia con alergia en la mayor parte de los casos. Se caracteriza por la negación de síntomas y de regímenes terapéuticos, y es el rango de edad con mortalidad más alta.
• Asma del adulto.

Diagnóstico de asma y de la severidad-evolución.

• Medición de pico maximo (peak-flow), mediante aparato medidor para autocontrol.
• Pruebas de funcion respiratoria. Espirometría forzada mediante un espirómetro. En ella se podrá observar la obstrucción de la vía aérea.
• Prueba de broncodilatacion. El criterio de positividad para el diagnóstico de asma es la mejoría de la función pulmonar tras inhalación de un broncodilatador.
• Prueba de metacolina, una sustancia que inhalada en pequeñas dosis produce una obstrucción detectable sólo en asmáticos.
• Marcadores de la inflamación: Proteina catiónica del eosinófilo (ECP) en suero. Niveles de Oxido Nítrico en aire exhalado, etc.

Diagnóstico etiológico o de las causas

• Pruebas cutáneas de alergia. Se realizan a ácaros del polvo doméstico y de almacenaje, pólenes de gramíneas, malezas y árboles, hongos, productos dérmicos animales y harinas y otros alergenos ocupacionales y una miscelánea que dependerá de la historia clínica y posible relación causal en cada caso.
• Tests de laboratorio. IgE total y específica en suero, etc.
• Pruebas de provocación bronquial con antígenos.

Tratamiento del asma

MEDICAMENTOS ANTIINFLAMATORIOS O PREVENTIVOS. Sirven para disminuir la inflamación de la mucosa y con ello mejorar la evolución y la frecuencia de las crisis de asma.

• Corticoides Inhalados. Son el tratamiento de primera línea. Disminuyen la la necesidad de broncodilatadores. La budesonida (Pulmicort®), la beclometasona (Becotide®, Becloforte®, Beclo-asma®), la fluticasona (Flixotide®, Flusonal®, Inalacor®, Trialona®) y el ciclesonide (Alvesco®) son los fármacos de este grupo disponibles. A las dosis convencionales se toleran bien; los efectos adversos suelen ser ronquera, tos irritativa, hongos en la boca, etc. Estos efectos son menos frecuentes usando cámaras espaciadoras. A menudo se asocian a beta-miméticos de acción prolongada: Budesonida + Formoterol (Symbicort®, Rilast®), fluticasona + salmeterol (Seretide®, Inaladuo®, Anasma®, Plusvent®).
• Cromonas. El cromoglicato (Intal®, Frenal®) inhibe la degranulación de mastocitos y es capaz de controlar el asma en algunos pacientes. El nedocromil sódico (Ildor®, Brionil®, Cetimil®, Tilad®) tiene efectos similares. Las cromonas son inocuas pero su efecto antinflamatorio es mucho menor que los esteroides inhalados.
• Inhibidores de leucotrienos. Antiinflamatorios específicamente dirigidos contra la acción de unos mediadores llamados leucotrienos en el árbol bronquial. Existen el montelukast (Singulair®) y el zafirlukast (Accolate®). Ambos son activos por vía oral, y se toman en comprimidos. Indicados en el asma leve como terapia única, y en el asma moderado asociados a los esteroides inhalados.

Todos estos medicamentos se utilizan para mantener la enfermedad sin síntomas. Deben tomarse regularmente. La falta de cumplimiento por el paciente es la mayor causa de fracaso en la curación del asma.

MEDICAMENTOS PARA LAS AGUDIZACIONES. Se utilizan de forma ocasional cuando los síntomas de la enfermedad aumentan, para disminuir los síntomas en unas horas o días.

• Beta-miméticos de acción inmediata: Relajan el músculo bronquial. El método de aplicación ideal es por inhalación, siempre que exista un entrenamiento adecuado. Los más usuales son el Salbutamol (Ventolin®, Ventilastin®) y la Terbutalina (Terbasmin®), ambos de efectos inmediatos (minutos) y de unas 2 a 4 horas de duración. Sus efectos secundarios son el temblor y nerviosismo. Pueden dejar de hacer efecto en pacientes que toman dosis exageradas y continuas (mal control del asma).
• Betamiméticos de acción prologada. Comienzan su efecto a los 20-30 minutos, con efectos de 8/10 horas de duración. Son el salmeterol (Beglan®, Serevent®, Inaspir®, Betamican®) o el formoterol (Oxis®, Neblik®, Foradil®). A menudo se asocian a corticoides inhalados: budesonida + formoterol (Symbicort®, Rilast®), fluticasona + salmeterol (Seretide®, Inaladuo®, Anasma®, Plusvent®).
• Anticolinérgicos (Atrovent®, Spiriva®) ofrecen ventajas sobre el uso de ß-2 miméticos solos, sobre todo en las crisis de asma aguda, y en algunos casos en el tratamiento de fondo.
• Teofilinas (aminofilina, teofilina) actúan como broncodilatadores con mecanismo desconocido. Tienen muchos efectos secundarios (cefaleas, vómitos, malestar, insomnio) por lo que se debe ajustar la dosis a cada individuo (mediante analítica de sangre). Por esta razón están casi en desuso.
• Esteroides. Son medicamentos antiinflamatorios hormonales. Producen por su toma habitual efectos secundarios graves como son retraso del crecimiento, osteoporosis, elevación de azúcar en sangre, atrofia de músculos, adelgazamiento de piel y vasos sanguíneos, etc... Por ello, a pesar de su gran eficacia en el asma, sólo se usan en casos rebeldes a otros tratamientos o en las crisis. Los más usados son la prednisona (Dacortin®) y la metil- prednisolona (Urbason®).

INMUNOTERAPIA (HIPOSENSIBILIZACIÓN ESPECÍFICA). Es uno de los tratamientos más antiguos de la alergia. Consiste en la administración periódica del alergeno, en un intento de modular el sistema inmune para evitar o atenuar la reacción alérgica. En la actualidad las “vacunas” se usan como tratamiento coadyuvante en el asma alérgico leve y moderado.

MEDICAMENTOS EXPERIMENTALES. Se están utilizando en el tratamiento de asma mal controlado por otros medios. El más reciente es el omalizumab (Xolair®), un anticuerpo que “secuestra” a la inmunoglobulina E impidiendo la reacción alérgica.

Pautas de tratamiento del asma